醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定2024年最新政策
2024年醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定如下：
一、統(tǒng)一的醫(yī)保報(bào)銷比例。新規(guī)定實(shí)施后，醫(yī)保報(bào)銷比例將統(tǒng)一調(diào)整為80%，覆蓋的項(xiàng)目主要有住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。
二、增加住院報(bào)銷項(xiàng)目。新規(guī)定實(shí)施后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將在住院報(bào)銷項(xiàng)目中增加大型設(shè)備檢查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用等內(nèi)容，以更好地保障患者的就醫(yī)權(quán)益。
三、加大藥品報(bào)銷比例。為更好地保障患者的用藥權(quán)益，新的規(guī)定將在藥品報(bào)銷比例上加大，報(bào)銷比例提高到90%，并且將藥品分為三類(慢性病藥物、常規(guī)藥品、抗感染藥品)，按照不同類型設(shè)定不同的報(bào)銷比例。
四、加強(qiáng)報(bào)銷監(jiān)管。新規(guī)定實(shí)施后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)對(duì)報(bào)銷項(xiàng)目的監(jiān)管，對(duì)任何不符合醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷申請(qǐng)，將進(jìn)行及時(shí)審核，并追究不負(fù)責(zé)任者的責(zé)任。
2024年醫(yī)保報(bào)銷新規(guī)定具體如下：
1、門診報(bào)銷。醫(yī)院看病若是小病小痛，一般產(chǎn)生較多的都是門診費(fèi)用。那么職工醫(yī)保可以直接從自己個(gè)人賬戶余額中扣除門診費(fèi)用，而居民醫(yī)保的門診費(fèi)用今年規(guī)定累計(jì)超過200元的，就可以按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷了，最高的支付限額為400元;
2、住院報(bào)銷。今年的住院起伏線有了新變化，規(guī)定為基層醫(yī)生200元、二類醫(yī)院400元、三類醫(yī)院800元。若參保人的住院費(fèi)用在起付線以上，那么職工醫(yī)保的報(bào)銷比例就可以按照這幾類醫(yī)院的級(jí)別分為88%、85%和82%的比例來進(jìn)行報(bào)銷，而居民醫(yī)保的報(bào)銷比例分別是80%、70%以及60%的比例來報(bào)銷，并且規(guī)定在同一個(gè)自然年度內(nèi)，兩次(含兩次)以上的住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;
3、報(bào)銷條件。今年規(guī)定的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)條件，是不包括以下這5項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的：
(1)在國(guó)外、港、澳以及臺(tái)地區(qū)就醫(yī)治療的;
(2)自己自殺、自殘的(除開精神病);
(3)交通、意外傷害、醫(yī)療等事故由其他方承擔(dān)醫(yī)療賠償責(zé)任的;
(4)因自身違法或犯罪等行為導(dǎo)致受傷或致病的;
(5)整容、減肥、不孕不育、性功能障礙等醫(yī)保規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)保結(jié)算程序具體如下：
1、住院及特殊病種門診治療的結(jié)算程序具體如下：
(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
(2)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù);
(3)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用;
(4)經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。
2、急診結(jié)算程序：
(1)參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付;
(2)急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
3、異地安置人員結(jié)算程序：
(1)異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;
(2)異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算：
(1)參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院;
(2)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。
(3)參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。
綜上所述，居民醫(yī)保的門診費(fèi)用2023年規(guī)定累計(jì)超過200元的，就可以按照50%的比例進(jìn)行報(bào)銷了，最高的支付限額為400元。
法律依據(jù)：
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。
第二十八條
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
醫(yī)保報(bào)銷流程詳細(xì)步驟
醫(yī)保報(bào)銷流程為：準(zhǔn)備出院記錄、病歷、疾病診斷。同時(shí)，這些材料必須加蓋印章。出院后退房，不要丟失發(fā)票，醫(yī)保部門收到原件。返回當(dāng)?shù)睾螅瑪y帶好信息到醫(yī)保報(bào)銷部門報(bào)銷。數(shù)據(jù)交完后，只要確認(rèn)基本信息正確無誤，報(bào)銷金額將在15個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)。
法律依據(jù)：
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十五條
國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。
醫(yī)保報(bào)銷比例是多少?
國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)了關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)，其中明確了，針對(duì)在職職工和退休人員在內(nèi)的全體職工醫(yī)保參保人員，醫(yī)保報(bào)銷支付比例為50%起步，并向退休人員適當(dāng)傾斜。這也意味著常見病以及門診小病也將納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍。
1.門診報(bào)銷比例
到醫(yī)院進(jìn)行門診、急診看病后，帶著收據(jù)醫(yī)療費(fèi)單進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。
2.住院報(bào)銷比例
目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。
3.住院起付標(biāo)準(zhǔn)
三級(jí)含三級(jí)以上醫(yī)院：700元一年內(nèi)多次住院起付依次為500元、400元、300元。
二級(jí)含二級(jí)?？漆t(yī)院：600元一年內(nèi)多次住院起付依次為400元、300元、200元。
一級(jí)含以下醫(yī)院：500元一年內(nèi)多次住院起付依次為300元、200元、100元。
在起付線以上最高支付限額以下，甲類及普通診療費(fèi)在職職工支付為85%
退休人員支付：90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢病和特殊疾病、重大疾病，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為700元。甲類及普通診療支付80%，乙類為75%高精尖為70%。
職工醫(yī)保報(bào)銷流程
(一)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷流程
1.持患者醫(yī)保本和身份證辦理住院;
2.出院時(shí)，攜帶醫(yī)師開具診斷證明書，去門診收費(fèi)處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)?？ǖ炔牧希?/span>
3.然后到醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算處辦理報(bào)銷。
(二)異地醫(yī)保報(bào)銷流程
1.提前辦理轉(zhuǎn)診審批表和居住證明。
2.拿著醫(yī)保本、身份證、診斷證明書、住院通知單、住院押金條收據(jù)等，到收費(fèi)結(jié)算處辦理出院手續(xù)。
3.辦完出院手續(xù)后，去該醫(yī)院醫(yī)保科要一份該醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的通知復(fù)印件和資格證書復(fù)印件一份
4.帶著所列的材料，去本地政務(wù)服務(wù)中心或者鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦，辦理報(bào)銷事項(xiàng)。
