甲方(遺贈人)：XXX(寫明姓名、住址)
乙方(受贈人)：XXX(寫明姓名、住址)
甲乙雙方就遺贈事宜達成協議如下：
一、甲方所有的某某某(寫明遺贈財產的其本情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權的證明為：
(寫明證明甲方擁有所有權的證據名稱，如贈與房屋，就應有房產所有權證)。
二、乙方應于每月十日前給付甲方生活費某某元，醫療補助費某某元(可以約定其他費用)。
三、乙方應在甲方去世后三十日內辦理贈與財產的所有權轉移手續。逾期不辦的，視為拒絕遺贈，其遺產可按法定繼承處理。
四、甲方應負對遺贈財產的維護責任，不得隨意處理遺贈的財產。如果甲方故意將財產損壞或者送給他人的，乙方有權要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權終止協議。
五、乙方應當按時給付甲方費用。逾期給付的，甲方有權要求乙方履行協議。如果連續三個月不給付費用的，甲方有權終止協議。
六、本協議自某某日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方：(簽字、蓋章)乙方：(簽字、蓋章)
XXX年XX月XX日
法律依據:《民法典》
第一千一百三十三條 規定，自然人可以依照本法規定立遺囑處分個人財產，并可以指定遺囑執行人。自然人可以立遺囑將個人財產指定由法定繼承人中的一人或者數人繼承。自然人可以立遺囑將個人財產贈與國家、集體或者法定繼承人以外的組織、個人。
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