行政復議申請書模版

申請人：

性別：女

年齡：歲

單位：

職業：

住址：X市X區X小區120幢35號

被申請人：X市勞動和社會保障局

地址：

X市路X號法定代表人：

職務：

申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。

事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟停”收住院，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。

理由：

一、是王系在X單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證;

二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。

因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的.王發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。

勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。

xxx

日期：xx年年xx月xx日

行政復議申請書模板二

申請人：____

地址：____________

電話：___

法定代表人：姓名：______

職務：______________

委托代理人：姓名：______

性別：______

年齡：___

民族：___

職務：___

工作單位：_______

住所：_________________

電話：___

被申請人：名稱：____

地址：___________

電話：___

法定代表人：姓名：_________________

職務：___

案由：因對_______（單位）____年__月__日__號處理決定不服，申請復議。

申請復議的要求和理由：_________________________

（請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求）

（列舉文件依據和事實依據以及邏輯判斷，證明被申請人的.議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。）

此致

___________（被申請人單位）

申請人：_______（蓋章）

法定代表人：_____（簽章）

____年__月__日