行政復議申請書模版

申請人（自然人）：（姓名）__________性別__________出生年月__________住所（聯系地址）__________身份證號碼__________電話__________

申請人（法人或者其他組織）：（名稱）住所（聯系地址）__________

法定代表人（姓名）_____職務_____

委托代理人：（姓名）_____電話_____

被申請人：（作為行政行業的機關名稱）_____

第三人：（姓名）_____性別_____出生年月_____住所（聯系地址）__________身份證號碼__________電話__________

行政復議請求：1、撤銷某某單位作出的行政行為。2、確認某某單位的行政行為違法。3、責令履行某某法定職責。等等。

事實和理由：____________________。

此致

_____市人民政府

附件：1、申請書副本_____份

2、申請人身份證明材料復議件

3、其他有關材料_____份

4、授權委托書(有委托代理人的)

申請人：_____

年_____月_____日

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