起訴狀
刑事自訴狀
自訴人：
被告人：
案由和訴訟請求：
事實與理由：
證據和證據來源，證人姓名和住所
此致
×××人民法院
自訴人：×××
年月日
附：
一、本訴狀副本份
二、證據材料份
【范文】
刑事自訴狀
自訴人：蘇××，女，32歲，漢族，天津市××縣××鄉××村農民。被告人：劉××，男，35歲，漢族，天津市××縣××廠工人，住本廠宿舍。
案由：虐待家庭成員。
訴訟請求：被告人犯虐待罪，請依法懲處。
事實和理由：
自訴人和被告人于××年結婚，感情尚好，生有子女各一名。19××年被告人與女徒工×××通奸。自訴人知道后，曾多次向被告人單位反映，要求領導制止被告人的不道德行為，由于種種原因，問題未能解決，使自訴人精神上受到了極大的刺激，患了精神分裂癥(有醫院證明)。被告人為了得到與自訴人離婚而與女徒工×××結婚的目的，便對自訴人在精神、肉體上加以虐待。××年被告人假借為自訴人治病，在夜間使用暴力，強行往自訴人嘴里灌砒霜，妄想置自訴人于死地。由于自訴人緊咬牙關，被告人的陰謀才未得逞，卻造成了自訴人舌尖糜爛、嘴唇膿腫等嚴重后果(李××可證明)。
××年春節期間的一天夜里，被告人又對自訴人下毒手，用剪刀狠扎自訴人。因自訴人大聲喊叫，并用右手將剪刀尖攥住，鄰居戴××進屋幫助奪下剪刀，自訴人才幸免于難。但自訴人右手被被告人扎傷四處，縫合六針，到今還留有傷疤(鄰居戴××、王××均可證明)。××年3月被告人即不負擔子女生活費。7月某日突然進家把我捆住送××精神病療養院，期間將家中三口人的口糧拉走，我出院后，無奈地帶著孩子回到娘家。被告人劉××為了達到與自訴人離婚的目的，從××年開始，對自訴人在精神上進行折磨，在肉體上進行摧殘，在經濟上克扣開支，情節惡劣，觸犯了《中華人民共和國刑法》第××條第×款規定，已構成虐待罪，請人民法院依法追究被告人的刑事責任。
此致
××市××縣人民法院
具狀人：蘇××
代書人：××市第×律師事務所律師××××年×月×日附：1、證人戴××，女，本村農民李××，男，本村赤腳醫生。王××，女，本村農民。2、天津市××××醫院病情證明書一份。
