醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛如何處理？

解決醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的途徑有哪些?

根據(jù)兩類(lèi)社會(huì)保險(xiǎn)糾紛的性質(zhì)及相互間的聯(lián)系，社會(huì)保險(xiǎn)糾紛可以采取三種處理方式，即行政處理的方式、司法救濟(jì)的方式、社會(huì)參與和監(jiān)督的方式。

(一)行政處理方式

(二)司法救濟(jì)方式

(三)社會(huì)參與和監(jiān)督的方式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是什么？

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。2011年07月05日，人社部下發(fā)通知，通知說(shuō)明失業(yè)者參加醫(yī)保個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)

是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門(mén)診、急診、住院費(fèi)用。

大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)

屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，是借鑒項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制為職工建立的大額醫(yī)療費(fèi)命現(xiàn)保險(xiǎn)形式。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，它是參保人員必須參加的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。資金主要用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。

大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)金

由用人單位繳納或由用人單位與其職工(包括退休)人員)共同繳納。由省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心將費(fèi)用集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司再投保，并監(jiān)督賠付全過(guò)程。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

是國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家為保障公務(wù)員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補(bǔ)助制度。是對(duì)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)、住院和長(zhǎng)期門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位可參照此辦法執(zhí)行。

醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛可以通過(guò)行政，司法還有監(jiān)督的方式進(jìn)行解決，同時(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，大額的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，大額的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)金還有公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助等。

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例法律怎么規(guī)定

醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的比例具體如下：

一、住院報(bào)銷(xiāo)比例
1、一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付；
2、二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付；
3、三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。
4、退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。

二、住院報(bào)銷(xiāo)起付線
1、一級(jí)醫(yī)院200元；
2、二級(jí)醫(yī)院500元；
3、三級(jí)醫(yī)院800元；
4、惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只扣一次起付線。

三、慢性病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例門(mén)診慢性病分為甲類(lèi)慢性病和乙類(lèi)慢性病。
1、甲類(lèi)慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）患者的門(mén)診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。
2、乙類(lèi)慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元。乙類(lèi)慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度（或有效期）內(nèi)不能超過(guò)慢性病最高支付限額。
3、參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類(lèi)慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況由人力資源社會(huì)保障部門(mén)適時(shí)調(diào)整。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及程序，由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。

四、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)最高限額在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不能超過(guò)最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25萬(wàn)元。根據(jù)職工工資水平和統(tǒng)籌基金的收支狀況，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。

1、2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，三類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是200。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是百分之八十五

2、二類(lèi)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)起征點(diǎn)是400。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是百分之七十。

3、一類(lèi)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的起征點(diǎn)是600。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是百分之六十。

4、一類(lèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)省內(nèi)就醫(yī)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的起征點(diǎn)是600。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是百分之六十。

5、一類(lèi)醫(yī)院轉(zhuǎn)省外就醫(yī)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的起征點(diǎn)是600。醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是百分之五十五。

6、一個(gè)保險(xiǎn)年度多次住院的，第一次、第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。一個(gè)保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬(wàn)。

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